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Decreto sobre documentación clínica


Parece que el Sescam se está “poniendo las pilas” y comienza a legislar asuntos o parcelas   importantes  de los que  no teníamos  normativa alguna y solo disponíamos en algunos casos de una circular, en otros de  meras interpretaciones, cuando menos  subjetivas, de los jefes de turno y  con mucha suerte de  alguna norma  de tiempos de Insalud.

Como ya conocéis  a primeros de Abril se publicó la Orden de Tarjeta Sanitaria  y pocos días después  (15.04.11)  se hace igual con el Decreto 24/2011 de Documentación Sanitaria en Castilla La Mancha,  en el que se recoge principalmente toda la reglamentación en materia Historia Clínica,  regulando  sus  diferentes  usos,  accesos,  cesión de datos, etc.

Este  Decreto tiene por objeto el desarrollo de la Ley 05/2010 de 24 de Junio sobre Derechos y deberes en materia de salud (en su capítulo IV del Título I)  y recoge la práctica totalidad del contenido de  la Circular  02/07,  posteriormente actualizada con la  llamada  01/09 del Sescam.

Con el fin de destacar lo que más nos pueda interesar  en nuestro trabajo habitual  en cuanto a  participación en el uso, gestión, archivo y envió o cesión de historias clínicas, os  podemos resumir los siguientes artículos de esta nueva normativa:

Art. 6 Identificación de la historia clínica y vinculación al paciente. En el Sistema Sanitario de Castilla-La Mancha  esta identificación  se hará mediante el CIP, al que estarán vinculados los números de historia que puedan existir en los centros, servicios y establecimientos sanitarios.

Art. 15 Uso de la historia clínica por el personal no sanitario: El personal de administración y gestión de los centros, sólo puede acceder a los datos de la historia clínica que resulten imprescindibles para el ejercicio de sus funciones en relación con su puesto de trabajo, respetando en todo caso el derecho de intimidad personal y familiar de los pacientes.

Art. 28  La responsabilidad de la custodia de las historias corresponde a los directores de los centros y  la gestión de las mismas se llevará a cabo por los servicios de admisión,  que serán los encargados de integrar en el archivo único (manual o automatizado), los diferentes documentos que conforman la historia, así como los datos que permitan su recuperación.

Art. 29 Archivo de las historias:  En soporte papel se custodiarán en un archivo único;  sin embargo puede preverse un archivo activo y otro pasivo.

Se considera documentación pasiva  a efectos de este Decreto: la de los pacientes que han fallecido, así como la de los que no han tenido actividad asistencial en los últimos 5 años

Art. 17. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente, se realizará  mediante acreditación de su identidad o  bien por representación legal  cuando este se encuentre en situación de incapacidad o se trate de un menor de 16 años  no emancipado.

Art. 18 Acceso a la historia de un paciente fallecido.  En estos casos se facilitará el acceso a las personas vinculadas al mismo por razones familiares o de hecho (demostrando documentalmente tanto el fallecimiento como el vínculo familiar), salvo que el fallecido lo hubiere prohibido expresamente y así se acredite.

Art. 19 Extensión del derecho de acceso. El paciente tiene derecho de acceso a la información contenida en su historia y a obtener copias de los informes o datos que figuran en la misma. Esta información es gratuita y se facilitará al paciente por el procedimiento que resulta más adecuado, visualización en pantalla, escrito, copia o fotocopia remitida por correo ordinario, electrónico, etc. En ningún caso se entregará documentación original de la historia clínica.

Art. 26. Cesión de datos de la historia a requerimiento del Ministerio Fiscal, jueces o tribunales. La cesión de datos y documentos de la historia a estos Organismos Oficiales no requieren consentimiento previo del paciente.

Artículo 27. Otras cesiones de datos de la historia clínica. Los centros sanitarios del Sescam no necesitarán recabar el consentimiento previo de los pacientes o usuarios para la cesión de datos de su historia cuando sean derivados a centros sanitarios vinculados mediante concierto o convenio cuando dicha cesión resulte necesaria para la prevención o para el diagnóstico médico.

Como ya hemos dicho,  estos son algunos de los artículos de este Decreto  que  supongo más nos pueden interesar  en nuestro trabajo habitual de atención al usuario.  Para todo lo relativo a los requisitos que son necesarios solicitar y presentar en cada caso,   para la cesión de información al paciente, a los propios centros del Sescam, a centros concertados, etc.  siguen estando en vigor todos los  requisitos que se recogen en la circular 01/2009 del Sescam, así como los Anexos  contenidos en  la misma.

Por otro lado esta normativa también hace mención (en sus art. 34 y 35 respectivamente) a otra documentación sanitaria:   los certificados médicos (derecho de los pacientes a la emisión de estos documentos, etc.) , así como los partes de baja, confirmación y alta laboral.

 

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